Traumatologia de Ombro e Cotovelo

Neste texto vamos abordar as principais lesões traumáticas do ombro e do cotovelo. Passaremos uma ideia geral sobre as características destas lesões e seus princípios de tratamento.

Fratura da clavícula

clavicula

É consequência de quedas sobre o ombro e de traumas esportivos. Mais comum em pacientes jovens e do sexo masculino.

É uma fratura que pode ter boa evolução com o tratamento clínico, que é feito com analgesia e imobilização (tipóia ou imobilização tipo “8”). Em casos com muito desvio entre os fragmentos, a cirurgia (que é feita com placas e parafusos) está indicada. Não costuma deixar sequelas funcionais, mas pode ocorrer sequela estética (cicatriz da cirurgia ou calosidade óssea evidente).

Luxação acrômio clavicular (luxação da clavícula)

luxação acromioclavicular

Tem ocorrência muito similar à fratura de clavícula, sendo comum em jovens que sofrem quedas sobre o ombro. A clavícula sofre deslocamento superior em relação ao ombro devido a lesões de ligamentos que seguram a clavícula em sua posição.

Em casos leves, com pouca migração, pode-se indicar o tratamento clínico com imobilização provisória. O resultado costuma ser muito bom e não deixar sequelas.

Já em casos de migração exuberante, o paciente pode apresentar perda de força e dor crônica para elevar o braço. A cirurgia consiste em reposicionar a clavícula na posição correta e amarrá-la para que fique nesta posição até a cicatrização dos tecidos estabilizadores. Quando a cirurgia é realizada prontamente (em até 3 semanas), os ligamentos podem cicatrizar sem necessidade de enxertos de outros tendões (usados para substituir estes ligamentos nas luxações crônicas).

Fratura úmero proximal

umero proximal

Esta fratura é bastante frequente em mulheres a partir dos 50 anos. Também pode ocorrer em jovens após acidentes ou traumas esportivos, porém é mais relacionada a pacientes com diminuição da densidade óssea que sofram queda da própria altura.

 O tratamento vai depender do numero de fragmento e do desvio destes. Casos com mínimo desvio podem ser tratados clinicamente com imobilização por cerca de 5 a 6 semanas, seguida de reabilitação.

Casos com desvio significativo devem ter seus fragmentos reposicionados e fixados com placa e parafusos. Isto é importante pois os tendões que promovem movimentos no ombro (manguito rotador) podem estar inseridos nestes fragmentos e seu reposicionamento é fundamental para restituir a função adequada do ombro.

 Em casos de fraturas muito graves, quando ocorre risco de necrose, ou quando os fragmentos não possam ser reposicionados, a cirurgia de prótese pode ser necessária (substituição do ombro por articulação metálica). Estes casos tem pior prognóstico e nem todos os movimentos podem ser restituídos, por isso, o objetivo da cirurgia é de tirar a dor e promover arco de movimento útil para o dia a dia.

Fratura da diáfise do úmero

fratura de diáfise de úmero

A fratura da diáfise (parte longa do osso) pode ocorrer por traumas diretos no braço ou por torções. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em jovens após acidentes.

O úmero apresenta bom potencial de cicatrizarão e o tratamento da fratura tem boa evolução através do tratamento clinico, feito com imobilizadores tipo BRACE ou tipóias. A cirurgia pode acelerar a recuperação do paciente, já que promove uma estabilização maior para o uso do membro.

Casos com muito desvio entre os fragmentos vão necessitar de cirurgia. Pode-se usar placa e parafusos ou haste intramedular (pino colocado no interior do osso unindo os fragmentos).

Esta fratura costuma apresentar bons resultados e não deixar sequelas. Nos casos mais graves, existe risco de deformidades de rotação ou encurtamento.

Fratura úmero distal

umero distal

A fratura do úmero distal (parte articular do úmero no cotovelo) ocorre em jovens que sofram acidentes ou em idosos após quedas da própria altura.

Por se tratar de fratura articular, normalmente é necessário cirurgia para diminuir as perdas de movimento ou a degeneração da articulação. Isto porque os fragmentos articulares devem ser recolocados o mais próximo possível da sua posição natural para que ocorra o movimento articular.

Uma peculiaridade do cotovelo é sua predisposição a ficar rígido após um período de imobilização. Portanto, a grande vantagem da cirurgia é proporcionar mobilização precoce por conta da estabilização promovida por placas e parafusos, o que diminui a chance de perda de movimentos do cotovelo.

Em casos de fraturas muito graves em idosos, pode estar indicado substituição da articulação por prótese. Estes casos tem um prognóstico de função pior pela maior gravidade ada lesão.

Luxação do cotovelo e tríade terrível do cotovelo

luxação cotovelo

A luxação de cotovelo ocorre quando os ossos do cotovelo sofrem deslocamento e perdem o contato entre si. Esta situação costuma causar muita dor e o paciente procura o pronto socorro imediatamente. Após avaliação inicial em busca de lesões associadas (fraturas, lesão de nervos e artérias), o médico realiza uma manobra para reposicionar os ossos do cotovelo (esta manobra é chamada de redução).

A luxação de cotovelo ocorre após traumas esportivos, quedas ou em acidentes. Quando ocorre sem fraturas, chamamos de luxação simples. A luxação simples raramente evolui com instabilidade e tem bons resultados após um curto período de imobilização e posterior reabilitação motora.

Já a luxação que cursa com fraturas tem mais chances de deixar sequelas. A associação mais temida é a “tríade terrível do cotovelo” (luxação de cotovelo associada à fratura da cabeça do rádio e do processo coronóide da ulna).

 As principais sequelas da luxação de cotovelo são:

  • instabilidade residual (risco de novas luxações)
  • Rigidez articular

Para limitar o risco de novas luxações, deve-se reparar todas as lesões responsáveis pela instabilidade do cotovelo além de promover mobilidade precoce. Por outro lado, promover a mobilidade precoce pode ser desafiador, pois os reparos cirúrgicos necessitam de um período de imobilização para cicatrizarem Por esta razão, alguns casos evoluem com rigidez após a cirurgia.

Avanços das técnicas cirúrgicas e dos protocolos de reabilitação tem proporcionado resultados melhores mesmo no tratamento das lesões mais complexas.

Fratura supracondiliana

supracondiliana

Fratura muito comum em crianças com idade escolar. Também podem ocorrer em idosos que tenham fraqueza óssea.

Normalmente ocorre após queda de certa altura com a mão espalmada. O paciente sente muita dor no cotovelo e não consegue movimentá-lo.

O médico deve investigar lesões associadas (como lesão de nervos, artérias e tendões), sendo a complicação mais temida a Síndrome Compartimental. Esta complicação ocorre devido a um aumento de pressão no braço causado por grande dano de partes moles. O aumento de pressão pode diminuir a chegada de sangue e oxigênio aos tecidos, levando a necrose (morte tecidual). Uma vez que esta síndrome é identificada, deve-se agir rapidamente para restituir a pressão natural do membro. Quando isto ocorre, não costuma deixar sequelas.

Com relação à fratura , seu tratamento varia de acordo com a idade e desvio entre os fragmentos:

  • Crianças com pouco desvio dos fragmento: gesso
  • Crianças com desvio dos fragmentos: cirurgia fixação com fios de aço.
  • Adultos : cirurgia (com placas e parafusos) e mobilização precoce do cotovelo

Esta fratura não costuma deixar sequelas graves quando o tratamento é adequado e suas lesões associadas são monitoradas.

Fratura do olecrano

olecrano

O olecrano é a parte posterior da ulna, onde esta inserido o tendão do músculo tríceps. É uma proeminência óssea posterior onde normalmente apoiamos o cotovelo. Sua fratura normalmente corresponde a uma avulsão (arrancamento) do osso pelo tendão do tríceps.

Em casos com pouco desvio, quando a função de extensão está preservada, ou seja, o paciente consegue esticar o braço ativamente, pode-se tratar com imobilização e reabilitação motora.

Já em casos com perda de função ou quando o paciente quer uma reabilitação mais rápida, a cirurgia tem ótimos resultados. Pode-se fixar a fratura com fios de aço e amarrilho (chamada banda de tensão) ou, em fraturas mais complexas, com placa e parafusos.

Fratura da cabeça do rádio

fratura cabeça do radio

Esta fratura pode vir isoladamente ou em associação com outras lesões (luxação de cotovelo e fratura de punho). O paciente apresenta dor para o movimento de prono-supinação (girar a mão para cima e para baixo).

Nos casos com pouco desvio, o tratamento é clinico, feito com imobilização temporária e reabilitação motora precoce. Fraturas com desvio devem ser reposicionadas e fixadas com parafusos ou placas. No caso de fraturas complexas, que não possam ser reconstruídas, deve-se retirar a cabeça do rádio ou substitui-la com uma prótese quando existirem lesões associadas.

Normalmente não deixam sequelas graves, porém as fraturas mais complexas podem gerar alguma limitação de movimento de prono-supinação.

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